九项准则警示教育（二）严守诚信原则，不参与欺诈骗保

“九项准则”是医疗卫生行业行风建设的基本准则，是医务工作者的行医“红线”，本文将对“九项准则”及实施细则做解读并附相关警示案例。本期解读规定之第二条：严守诚信原则，不参与欺诈骗保。

 一、准则解读

      依法依规合理使用医疗保障基金，遵守医保协议管理，向医保患者告知提供的医药服务是否在医保规定的支付范围内。严禁诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料、串通他人虚开费用单据等手段骗取、套取医疗保障基金。

二、实施细则

1.严禁恶意串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施。

2.严禁将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。

3.严禁诱导、协助他人冒名或者虚构病情就医，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据，从中谋取利益。

4.严禁为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，搭车开药，从中谋取利益。

5.严禁通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取、套取医保基金。

6.严禁与第三方机构非法合作，通过篡改基因检测报告等方式骗取医保基金。

三、典型案例-落实医保政策不到位

1.个人简介

王某某，男，44岁，中共党员，某乡镇卫生院副院长。

2.违纪违法事实

2020年8月，省医保异地交叉检查中发现，该卫生院医保系统住院病人35人，其中24人不在院，且34、35号登记床位无床无病人，医保住院病人在院（床）率不达标，存在不规范医保服务行为。2020年10月，区医疗保险基金管理中心依规对该卫生院追回违规费用65804.4元，并处相应违约金50000元，合计115804.4元，扣除信用记分2分。

3.案件点评

王某某身为卫生院分管医疗工作副院长、医保管理领导小组副组长，对医保政策相关规定执行不严格，医保基础管理不尽责，履行管理职责不力，其行为已违反了工作纪律。

4.处理情况

依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，王某某受到党内警告处分。（摘自--卫生健康系统违法违规典型案例选编）