盐城市职工基本医疗保险政策问答（二）

一、普通门诊疾病医疗费用如何补偿和结算?

参保人员年度内在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，在起付标准以上、最高限额以下的部分，由统筹基金按比例支付。年度起付标准在职职工（含灵活就业人员）为700元、退休人员为300元;年度最高限额在职职工为6000元，退休人员为7000元;在职职工在一级及以下、二级、三级医疗机构就医的，统筹基金支付比例分别为75%、70%、60%，退休人员支付比例2023年1月1日起相应提高5个百分点，2024年1月1日起相应再提高5个百分点。

二、门诊特殊病医疗费用如何补偿和结算?

1.病种范围及门诊费用补偿标准

门特病种范围包括41个病种（含治疗方式）：恶性肿瘤（放疗、化疗、介入治疗、生物靶向药物治疗、内分泌治疗）、慢性肾功能衰竭（血液透析、腹膜透析、非透析治疗）、严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双向情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、其他严重精神障碍类疾病）、抑郁症（经过专科住院治疗）、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合征、慢性乙型肝炎、肝硬化、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、强直性脊柱炎、皮肌炎、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合症、自身免疫性肝病、克罗恩病、干燥综合症、垂体瘤、运动神经元病、多发性肌炎、儿童l型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症。

在市内定点医疗机构门诊治疗门特病种发生的政策范围内医疗费用，报销比例按同级别医疗机构住院报销比例执行，不设起付标准，和住院共用年度限额。异地门特报销比例参照市内门特标准和住院异地就医相关规定执行。

基本医疗保险统筹基金支付门特医疗费用，按照国家和省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准执行，与门特治疗无关的其他疾病的门诊医疗费用，不得纳入门特保障范围。门特医疗费用经基本医疗保险统筹基金支付后，其个人负担的合规医疗费用按规定分别纳入大病保险、公务员医疗补助和医疗救助等范围。

2.申报流程及结报办法

参保人员携有效身份凭证（医保电子凭证或有效身份证件或社保卡）、病历资料或检查资料至医保经办窗口、“盐城医保”微信公众号、定点认定医疗机构申请认定。各地二级以上及精神类专科医疗机构可作为认定的定点医疗机构，认定医师负责审核参保人员身份信息、病历资料等申报材料，对照认定标准提出认定意见，必要时也可要求参保人员做进一步医学检查。认定成功的参保人员选择三家医疗机构刷卡就医、即时结报。

三、参保人员如何就医结算?

参保人员在全市范围内各定点医疗机构就医须使用社会保障卡或医保电子凭证刷卡结算，使用现金结算的不予报销(急救抢救、意外伤害、医保信息系统未实时联网或系统故障等特殊情形除外)。其在医疗保险定点医疗机构就医，年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目(含特殊医用材料)、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，医疗保险按照规定予以报销，年度累计纳入报销的医疗费用最高限额为53万元。

四、住院享受哪些医疗保险待遇?

医疗保险范围内的住院医疗费用实行年度累计分段报销办法。具体见下表:

职工医疗保险住院医疗费用报销比例：

五、住院医疗费用结算起付标准?

参保人员在三级或二级综合医疗机构住院治疗的起付标准为700元/次，在一级或其他二级医疗机构的为500元/次，在镇（街道）医疗机构的为200元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用;由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线。转市外的为1000元/次。

六、职工医疗保险特殊医用材料如何支付?

特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。

七、大病保险享受的补偿待遇?

参保人员年度内在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险按规定予以支付。大病保险实行自然年度内分段按比例报销，起付标准为1.6万元（困难人员0.8万元），起付标准至20万元（含），报销60%，20万元以上至30万元（含），报销70%，30万元以上，报销80%。困难人员以上报销比例对应提高10个百分点。

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