盐城市城乡居民基本医疗保险政策问答

一、哪些人能参加城乡居民医保?

城乡居民医保参保实行属地管理，市区（市本级、亭湖区、盐都区、开发区、盐南高新区、大丰区）居民医保参保人员须同步参加照护保险。

具有盐城市户籍且未参加职工基本医疗保险的人员；在盐城市取得居住证的人员；盐城市辖区内各级各类教学教育机构在校学生及托幼儿童（由学校统一提供花名册学校属地以教育部门认定为准）。

二、城乡居民医保何时参保缴费，何时享受医保待遇?

2025年度居民医保（含长期照护保险）集中参保缴费期为2024年10月08日至2024年12月31日。待遇享受期为2025年1月1日至2025年12月31日，未按时缴费的，将会有待遇等待期，待遇等待期结束后方可享受医保待遇。今年起，连续参保有激励，未按时缴费或断保有约束。

三、到哪里办理参保缴费手续?

未参加职工医保的本市城乡居民到户籍地的镇（街道）办理，其中学生、托幼儿童也可在所在学校(托幼机构)办理参保手续;取得居住证的人员到居住地镇（街道）办理参保手续。参保后即可通过线上线下多渠道缴费。

四、一年缴多少医保费?

市区成年居民医保和照护保险个人缴费部分同步缴纳，具体标准为:成年居民（不含在校学生），每人500元（含照护保险个人缴费30元）；其他县(市)居民医保个人缴费标准为:成年居民每人470元;学生及其他未成年人，每人270元。

医疗救助对象个人缴费部分由政府全额资助，参保个人无需缴费。

五、参保人员如何就医结算?

参保人员在全市范围内各定点医疗机构就医须使用医保电子凭证或社会保障卡刷卡结算（其中门诊特殊病、城乡居民医保门诊慢性病参保患者须在选定的定点医疗机构门诊就医刷卡结算），使用现金结算的不予报销（急救抢救、意外伤害、医保信息系统未实时联网或系统故障等特殊情形除外）。

参保人员需要到市外就医，应办理转诊手续。参保人员由市区三级医疗机构及具有省级重点专科（学科）的医疗机构（仅限省重点专科）办理市外就医转诊手续的，市外医疗费用报销比例比市内相应医疗机构支付比例降低5个百分点；由各县（市、区）级医疗机构办理市外就医转诊手续的，降低10个百分点；未办理转诊但办理异地就医网上自主备案手续的，降低15个百分点;未办理任何手续的，降低20个百分点。

六、哪些医疗费用城乡居民医保基金不予支付?

应当从工伤保险基金中支付的；应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；在境外就医的；按有关政策规定不予支付的其他情形。

七、城乡居民如何就医结算?生病后可享有哪些补偿?

1.门诊普通疾病。年度基金支付限额为750元。

2.门诊慢性病。15种病种:高血压病（高危以上）、糖尿病、溃疡性结肠炎、结核病（肺结核除外）、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺源性心脏病、慢性阻塞性肺疾病、脑梗死、艾滋病机会性感染。在医保定点医疗机构门诊治疗门慢病种发生的政策范围内医疗费用，一级医疗机构（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）就医的报销70%，二级医疗机构(含县级人民医院、中医院)就医的报销60%，三级医疗机构就医的报销50%。经确认有一种或多种慢性病的参保居民，年度累计纳入报销的医疗费用最高限额为3000元。

3.“两病”门诊。参加我市城乡居民基本医疗保险，并符合高血压、糖尿病（简称“两病”）诊断标准且需要采取药物治疗的“两病”患者，门诊购买医保目录中直接用于降血糖、降血压药品发生的费用，纳入医保基金支付范围。在实行基药管理的基层定点医疗机构门诊购买的，基金不设起付标准;在其他二级（参保地三级县级）及以下定点医疗机构购买的，基金起付标准为100元/年。一级或镇（街道）医疗机构报销60%，在二级(参保地三级县级)医疗机构报销50%，患有“两病”之一的，自然年度内纳入支付的药品费用限额为1600元;同时患有“两病”的，自然年度内纳入支付的药品费用限额为2000元。

4.门诊特殊病。26类38个病种（含治疗方式）以及儿童I型糖尿病、儿童孤独症、儿童生长激素缺乏症3个病种。26类：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、严重精神障碍、抑郁症(经过专科住院治疗)、血友病、器官移植术后抗排异治疗、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、肺结核、肾病综合征、慢性乙型肝炎、肝硬化、脑卒中恢复期（2年内）、帕金森病、重症肌无力、类风湿病、强直性脊柱炎、皮肌炎、免疫性血小板减少症、骨髓增生异常综合症、自身免疫性肝病、克罗恩病、干燥综合征、垂体瘤、运动神经元病、多发性肌炎。

在市内定点医疗机构门诊治疗门特病种发生的政策范围内医疗费用，报销比例按同级别医疗机构住院报销比例执行（城乡居民医保参保人员在三级定点医疗机构的报销比例为70%），不设起付标准，和住院共用年度限额。异地门特报销比例参照市内门特标准和住院异地就医相关规定执行。

综上，患有慢性病、“两病”或特殊病的参保居民须向当地医保经办机构申请病种认定，认定后方可享受相应医保待遇。患有慢性病的居民，可在全市一级及以上定点医疗机构范围内（含镇、街道医疗机构所属的延伸网点）选择3家定点就医；“两病”的居民，可在参保地选择一家二级（参保地三级县级）及以下定点医疗机构；特殊病的居民，可在全市一级及以上定点医疗机构范围内选择3家定点就医。对选定的定点医疗机构，参保人员原则上每年可调整1次。

5.住院医疗。

（1）起付线。在镇（街道）医疗机构的为200元/次；在一级医疗机构的为500元/次，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的为700元/次，在三级医疗机构的为1000元/次。由基层首诊向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线。转市外的为1200元/次。

（2）报销比例。在镇（街道）医疗机构的报销90%；在一级医疗机构的报销80%，在二级医疗机构或参保地三级县级医疗机构的报销70%，在三级医疗机构的报销55%。

6.特殊医用材料。参保居民在定点医疗机构住院就医，发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用，实行分段按比例个人先自付，200元（含）以内的，个人不先自付；200元-1万元（含），个人先自付30%；1-3万元（含），个人先自付40%；3万元以上，个人先自付50%后，再按基本医疗保险规定报销，年度纳入报销的最高限额为5万元。个人先自付部分的费用不纳入大病保险报销范围。

7.大病保险。参保人员年度内在定点医疗机构住院和特殊病种门诊发生的医疗费用，经基本医疗保险按规定支付后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险按规定予以支付。大病保险实行自然年度内分段按比例报销，起付标准为1.6万元（困难人员0.8万元），起付标准至20万元（含），报销60%；20万元以上至30万元(含)，报销70%；30万元以上，报销80%。困难人员以上报销比例对应提高10个百分点。

8.医疗救助。医疗救助是对救助对象在医保定点机构发生的政策范围内门诊和住院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险及其他补充医疗保险报销后的个人负担部分，给予救助。

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