护理质量的优劣是衡量一个医院管理水平直接且重要的指标之一。在医疗环境日趋复杂的形式下，如何把握护理质量管理的重点，确保护理质量的稳步提升，提高患者的满意度，是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。2013年，在院领导重视、全体护理人员的共同努力下，护理部进一步加大护理质量管理的力度和投入，注重服务品质，加强内涵建设，促进护理质量持续改进，取得显著成效。

一、完善质量管理体系

本年度调整了护理质量管理委员会，成立以院长为主任委员，分管院长为副主任委员的护理质量管理委员会以及12个院级护理质量考核小组。为适应护理工作的发展需要，建立护理部-科护士长-病区护士长及护理骨干为框架的护理质量管理控制路径，使护理质量在科学管理体制上有了明显提高。

二、健全完善各项规章制度，保证护理环节质量

（1）完善了护士长手册和护理质量管理手册，促进护士长规范化管理，提高管理效能。通过结合护理质量检查中存在的问题，制定健康教育考核标准，并对危重护理、护士长工作、病区及重点科室消毒隔离、科室管理、护理文件书写（含手术室护理文件）等护理质量考核标准进行修订，护理质量实施目标管理。

（2）构建临床护理工作流程：制定了病区物品、设备、药品的交接流程；规范科室与科室之间的病人交接流程，针对新生儿在手术室、产房与母婴同室、新生儿科之间的交接现状，设计并使用了新生儿交接登记本；完善了母婴同室、新生儿科新生儿乙肝疫苗接种流程；加强交接细节，鼓励患者及家属共同参与交接管理。

（3）规范护理文件书写，落实病历管理：严格按照卫技委护理文件书写规范要求，对全院护理人员进行培训，使护理人员更加明确护理文件书写的意义。护理部在9月份重点对护理文书质量进行检查，抽取、检查在案病历及护理交班报告，进行点评。在认真总结分析的基础上，梳理共性、个性问题，召开护士长会议，进行分析、讨论，拟定院内统一规范，强化督导落实，使护理文件书写质量进一步提高。严格执行病历管理制度，为全院病历车统一加锁，以科室质控检查为基础，加强在案病历的安全管理。

三、开展“提升护理质量，保障护理安全”系列活动

（1）设计常用仪器设备使用指引：临床工作中，护理人员承担了大部分医疗仪器的使用、维护和保养等管理工作，能否熟练的进行相关设备的操作直接影响到护理效果和患者安全。7月份，母婴同室率先进行了仪器设备使用指引的现场会，继而在全院各护理单元推广，使科室每一个护理人员都能按照“指引”熟练使用输液泵、注射泵、监护仪等常用仪器和抢救设备，提高护理效率、保障护理安全。

（2）改革护理交接班模式：8月份产前病区示范了按照交接班指引进行护理交接班，新的交接班模式，进一步规范了交接班的流程，明细了交接内容，对护理人员的仪表、语言也做了要求。护理部部署各护理单元根据专科疾病特点，制定交接班指引并全员培训，更加规范执行并有效推行交接班制度，促进交接班护士依照指引准确、完整、全面地执行交接班。

（3）规范护理查房：各护理单元创建专科的护理查房PPT模版，细化护理查房记录格式，规范整体护理查房流程，有效解决病人的护理问题，使护理人员在短时间内快速接受相关业务知识和护理技能，提高分析问题、解决临床实际问题的能力，同时也能增进医患双方的交流和理解，使患者得到更高质量的护理服务。9月26 手术室进行第一次护理情景查房，通过这种生动的查房形式，加强了手术室护士的工作责任心，提高手术配合的能力，也将更进一步提高手术室护理工作质量和效率。

（4）规范抢救流程，提升急救技能：为规范各科危重病人护理抢救流程，提高护理急救应急能力，护理部制定了各专科重症病人护理抢救指引，明确了抢救工作中的人员分工、工作职责及流程，并要求各科进行培训。为了检验培训的效果，10月和11月分别在PICU和产科ICU进行护理急救演练。

（5）优质护理特色服务阶段性汇报会：为推动优质护理服务活动深入、稳步、持久的开展，10月30日，护理部组织举办了以“创新特色服务，提升服务品质”为主题，以护理单元之间“分享、交流、促进、提高”为目的的优质护理服务阶段性汇报。将科室开展的优质护理服务新模式、新项目、新特色进行分享、交流，对存在问题进行分析、改进，不断努力，积极进取，夯实基础护理，提升专科内涵，用护理专业知识和技能为患者提供专业的照护。

四、加强监督管理，保证护理安全

（1）增强护理人员的风险意识，法律意识，强化护理人员遵章守规。2013年7月和9月就国家卫生计生委办公厅《关于印发加强产科安全管理十项规定》、患者安全目标、规范护理交接班、护理安全用药与管理及儿童静脉输液安全管理，护理部举办了三次全院范围的“护理安全管理”培训，提高护理人员的安全意识。

（2）加强了对护理缺陷、护理投诉的跟因分析。执行非惩罚性护理安全不良事件报告制度，对故意隐瞒不报者追究当事人及护士长的责任。护理部定期对不良事件、护理缺陷及投诉，组织讨论（2013年1月、4月、7月和10月分别召开四次），分析发生的原因，应吸取的教训，提出改进措施。

（3）分别于1月、4月、7月和10月召开了护理质量管理委员会会议，反馈护理质量检查及回查情况，对存在问题进行督促整改，确保护理质量的持续改进。

（4）坚持护士长夜间和日常随机质控，督促检查护理人员在岗及岗位职责履行情况，及时发现护理工作中存在的问题，及时给予纠正和改进；坚持每月召开护士长例会一次，对工作中的不足作出针对性、实效性改进措施，以确保护理质量及护理安全。

五、改革创新护理管理理念

在坚持“以病人为中心的”精神主旨上，护理管理人勇于改革创新，探索先进的护理质量管理思想，并努力实施。结合医院实际，完善护理质量评价内容，并改变了以前对质量只进行简单的事后检查和评比的形式，建立了有效的监督和反馈机制。从工作任务、检查内容，以至评分标准上都贯穿“以病人为中心”的思想，根据病人的需要不断拓宽和调整护理服务的内容和方式，提高患者的满意度。在推行整体护理的过程中，注重持续改进护理质量，广泛使用PDCA循环，学习并尝试运用品管圈，促进护理质量水平不断提高。

回首过去一年，护理管理者重品质、抓内涵，加强基础质量，重视环节质量、终末质量，护理质量管理取得新突破，护理不良事件发生率较上年度明显下降，护理质量安全显著好转，护理满意度达98%。护理人员的整体素质有了很大的提高，真正达到了“内强素质，外塑形象”的目的。在提高护理质量的同时，也为医院赢得了良好的社会效益和经济效益。百尺竿头更进一步，我们力争2014年护理质量管理工作再上新台阶！

护理部