一、制定《办法》的目的和依据

为加强照护保险失能评估工作管理，规范照护保险失能评估程序，保障参保人员权益，依据《盐城市人民政府关于建立照护保险制度的意见》（盐政发〔2021〕20号）、《盐城市医疗保障局等六部门关于印发〈盐城市照护保险实施细则〉的通知》（盐医保发〔2022〕14号）精神，制定本办法。

二、定点评估机构的申请条件有哪些？

市区范围内依法独立登记的企事业单位和民办非企业单位，符合下列条件的，可申请作为照护保险定点评估机构：

（一）正式运营满3个月，经营业务范围包含失能评估相关项目，且近1年内（或自登记注册至申请时）无医保、人社、民政、卫健、市场监管等照护保险相关管理部门行政处罚（处理）记录；

（二）评估人员不少于10人，其中50%为专职评估人员。评估人员应具有临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业中级以上职称或技术等级，经相关培训获得评估人员资格认证且无相关违法违规等不良记录；专职评估人员应同时具备3年以上相关专业工作经历，熟悉照护保险政策；

（三）评估机构负责照护保险业务的负责人应为专职评估人员，且具备临床医学、护理、康复、精神、心理、健康管理等专业5年以上工作经历；

（四）具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况；

（五）具有组织、管理和监督评估人员的能力；

（六）配备符合本市照护保险信息系统（以下简称“信息系统”）联网要求的计算机管理系统，明确相应的管理和操作人员；

（七）依法与其从业人员签订劳动合同并缴纳社会保险费；

（八）其他失能等级评估相关要求。

三、参保人如何申请失能评估？

参保人员申请进行失能评估的，可由本人或其代理人通过线上或服务柜台向承办机构提出申请，如实填写提交《盐城市照护保险失能等级评估申请表》、《盐城市照护保险失能等级自评表》，并提供下列材料：

（一）参保人或代理人有效身份证（或户口本）原件和复印件，参保人社会保障卡原件和复印件；

（二）真实有效的病情诊断证明、医学检查检验报告、出入院记录等完整病历材料和可证明参保人失能6个月以上相关材料的原件和复印件；

（三）与失能评估工作相关的其他材料。

四、不予受理失能评估申请的情形有哪些？

（一）未参加市区照护保险的；

（二）失能未满6个月的；

（三）不同意参加失能评估的或者自上一次失能评估结论作出之日起不满3个月的（参保人员失能状态明显恶化的除外）；

（四）参保人员居住在境外的；

（五）应当由第三人负担的或属于工伤等社会保险责任范围的；

（六）提供虚假材料的；

（七）其他不予受理的情形。

五、哪些情形应进行复评估？

（一）参保人或其代理人对失能评估结论有异议，自收到评估结论之日起10个工作日内向承办机构提出复评估申请，并提供相关复评估材料的；

（二）在公示期内对公示内容有异议的，异议人应在公示期内向承办机构反映具体情况，经承办机构核实认为应该进行复评估的；

（三）有关部门在监督检查中发现的可能不符合重度失能标准的。

六、失能评估费用标准是什么？评估费用由谁承担？

居家进行评估的，评估费标准为280元/次；入住机构进行评估的，评估费标准为180元/次。

（一）参保人的初次评估费用由照护保险基金承担80%，参保人承担20%；

（二）参保人（代理人）提出复评估申请的，应缴纳复评估费用。复评估结果与初评结果一致的，评估费用由参保人（代理人）承担；复评估结果与初评不一致，则将复评估费用退还参保人（代理人）；

（三）其它情形由照护保险基金承担。